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医療安全への取り組み

医療安全管理指針

基本理念

 医療現場では、医療従事者のわずかな不注意が、医療上予測しない状況や、望ましくない事態を引き起こし、患者の健康や生命を損なう結果を招くことがある。
 私達医療従事者には、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。さらに、日常診療の過程にいくつかのチェックポイントを設けるなど、単独、あるいは重複した過ちが、医療事故という形で患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを構築することが重要である。

 本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、施設全体の組織的な事故防止対策の2つの対策を推し進めることによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目標とする。
 当院においては、病院長のリーダーシップのもと、全職員がそれぞれの立場からこの問題に取り組み、患者の安全を確保しつつ必要な医療を提供していくものとし、全職員の積極的な取り組みを要請する。

用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

「インシデント」

 インシデントとは、日常診療の現場で、本来の目的からはずれた行為や事態の発生を意味する。また患者だけでなく、訪問者や職員に、傷害の発生した事例や傷害をもたらす可能性があったと考えられる状況も含む。過誤や過失の有無は問わない。「患者に傷害の発生しなかったもの」及び「発生したもの」の両方を含む。

「ヒヤリハット」

 “ヒヤリ”としたり“ハッ”としたりした経験を有する事例を指し、患者へ傷害を及ぼした事例や、傷害をもたらす可能性があったと考えられる潜在的事例も含む。過誤や過失の有無は問わない。
 具体的には、ある医療行為が、(1)患者へは実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの傷害が予測された事象、(2)患者へは実施されたが、結果として比較的軽微な傷害を及ぼした事象を指す。

「アクシデント(医療有害事象、医療事故)」

 アクシデントとは、過失の有無に関わらず、医療に関わる場所で、医療の過程において、不適切な医療行為(必要な医療行為がなされなかった場合も含む。)が、結果として患者へ意図しない傷害を生じ、その経過が一定以上の影響を与えた事象をいう。なお、医療行為と直接関係が無い場合も含まれ、また患者ばかりでなく訪問者や医療従事者が被害者である場合も含まれる。
 またこれらには過失が存在するものと、不可抗力によるもの(合併症、偶発症等)の両方が含まれる。ただし、医療事故調査制度における「医療事故」の定義は、本定義とは異なることに留意すること。(参考:「医療事故調査制度における医療事故の定義」(医療法第6条の10)当該病院に勤務する職員が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であって、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるもの)

「医療過誤」

 医療の過程において医療従事者が当然払うべき業務上の注意義務を怠り、医療従事者側の過失によって患者に傷害を及ぼしたインシデントやアクシデントをいう。ここでいう過失とは、結果が予見できていたにもかかわらず、それを回避する義務(予見性と回避可能性)を果たさなかったことをいい。医療過誤はその状況により刑法・民法・行政法上の責任を問われる。

「当院」

 医療法人社団恩和会旭川高砂台病院

「職員」

 医療法人社団恩和会旭川高砂台病院に勤務するあらゆる全ての職員。外注業者にて医療法人社団恩和会旭川高砂台病院に配属され従事している者も含む。

「職責者」

 当該職員直属の現場責任者、管理的立場にある者。

「医療安全管理者」

 医療安全管理に必要な知識及び技能を有する職員であって、病院長の指名により、当院全体の医療安全管理を中心的に担当する者。専任、兼任の別を問わない。

組織及び体制

 当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき当院に以下の組織及び職務を設置する。

  • 医療安全対策委員会
  • 院内感染対策委員会
  • 医療ガス安全管理委員会
  • 医療安全管理者
  • 院内感染管理者
  • 医薬品安全管理者
  • 医療機器安全管理者
  • リスクマネージャー
  • ICT

医療安全対策委員会

 当院における医療安全管理対策を実施するために、安全対策委員会を設置する。メンバーは医療安全管理者を中心に、医薬品安全管理者、医療機器安全管理者、院内感染管理者を加え、医療安全について総合的に企画していく。別途委員会規程にて定める。

院内感染対策委員会

 当院における院内感染対策を実施するために、院内感染対策委員会を設置する。別途委員会規程にて定める。

医療ガス安全管理委員会

 当院における医療ガス設備の安全管理対策を実施するために、医療ガス安全管理委員会を設置する。別途委員会規程にて定める。

報告等に基づく医療に係る安全確保を目的として改善方策

 インシデント報告は医療安全を確保するための、システムの改善や教育・研修の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には

  1. 当院におけるインシデント、アクシデント事例等を検討し、事故予防対策、再発防止対策を策定すること。
  2. これらの対策の実施状況や効果の評価、点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。これらの目的を達成するため、全ての職員は事項以下に定める要項に従いインシデント、アクシデント等の報告を行うものとする。

報告すべき事項

 全ての職員は、院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、概ね各々に示す期間を超えない範囲で報告するものとする。

  1. アクシデント(医療側の過失の有無に問わず、患者の望ましくない事象が生じた場合)は、発生後直ちに職責者へ。職責者から直ちに医療安全管理者を経て病院長へ報告する。
  2. アクシデントには至らなかったが、発見、対応が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられるインシデント事例は、速やかに職責者、または医療安全管理者に報告する。
  3. その他、日常診療のなかで危険と思われる状況は、適宜、職責者又は医療安全管理者に報告する。

報告の方法

  1. 前項の報告は、原則として別に報告書式として定める書面をもって行う。但し、緊急を要する場合には、ひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、遅滞なく書面による報告を行う。
  2. 報告は、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿類に基づき作成する。

報告内容の検討等

  1. 改善策の策定
     医療安全対策委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から当院の組織としての改善に必要な防止対策を作成するものとする。
  2. 改善策の実施状況の評価
     医療安全対策委員会は、既に策定した改善策が、各部門において確実に実施されかつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じ見直しを図るものとする。
  3. その他
     病院長、医療安全管理者、及び医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について職務上知り得た内容を、正当な事由無く他の第三者に告げてはならない。
     また、本項の定めに従って報告を行った職員に対しては、これを理由として不利益な取り扱いを行ってはならない。

安全管理のための指針・マニュアルの整備

 安全管理のために、当院において以下の指針、マニュアル等を整備する。

  • 医療安全対策マニュアル
  • 院内感染対策マニュアル
  • 医薬品安全管理マニュアル
  • 褥瘡防止対策マニュアル
  • 身体拘束防止対策マニュアル
  • その他

安全管理マニュアル等の作成と見直し

 上記のマニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備する。
 マニュアル等は関係職員に周知徹底し、また必要に応じて見直す。
 マニュアル等は作成・改変の都度、各管轄委員会にて決議し、安全対策委員に報告承認を求める。

安全管理マニュアル等の作成の基本的な考え方

 安全管理マニュアル等の作成は、多くの職員がその作成・検討に関わることを通じて、職場全体に日常診療における危険予知、患者の安全に対する認識、事故を未然に防ぐ意識などを高め、広めるという効果が期待される。全ての職員は、この主旨をよく理解し、安全管理マニュアル等の作成に参加しなければならない。

 安全管理マニュアル等の作成、その他、医療の安全、患者の安全確保に関する議論においては、全ての職員はその職種、資格、職位の上下に関わらず対等な立場で議論し、相互の意見を尊重しなければならない。

医療安全管理のための研修の実施

 安全対策委員会は、予め作成した研修計画に従い、1年に最低2回、全職員を対象として医療安全管理のための研修を定期的に実施する。

 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るととに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。

 職員は、安全に関する研修の受講が義務づけられ、実施される際には自ら積極的に受講しなければならない。

 病院長は、院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときには、臨時に研修を行うものとする。

 安全対策委員会は、研修を実施したときは、その都度(開催日時、受講者氏名、受講者数、研修項目)を記録し2年間保管する。

 勤務上やむを得ず受講困難な職員は、各職場において伝達講習会を開催すること。

医療安全管理のための研修の実施方法

 医療安全管理のための研修は、病院長の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・県有会の伝達報告会又は有益な文献の抄読などの方法によって行う。

事故発生時の対応

  1. 救命措置の最優先
     医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限りまず院内の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。
     また、院内のみで対応が不可能と判断された場合には、遅滞なく他の医療機関の応援を求め、必要なあらゆる情報・資材・人材を提供する。
  2. 病院長への報告
     前項の目的を達成するため、事故の状況、患者の現在の状態等を職責者を通じてあるいは直接に病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
     病院長は、必要に応じて安全対策委員会委員長に医療安全対策委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることが出来る。
     報告を行った職員は、その事実及び報告内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

患者・家族・遺族への説明

 事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない限り、可及的速やかに事故の状況、現在実施している回復措置、その見通しについて、患者本人、家族等に誠意を持って説明するものとする。患者が事故により死亡した場合について、その客観的状況を速やかに遺族に説明する。

 説明を行った職員は、その事実及び説明内容を、診療録、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

本指針の周知

 本指針の内容については、院長、医療安全管理者、医療安全委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。

本指針の見直し、改正

 医療安全対策委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
 本指針改正は、医療安全管理者が検討作成し、医療安全対策委員会会議にて承認する。

本指針の閲覧

 本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者及びその家族等の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。また本指針についての照会には医療安全管理者が対応する。

患者からの相談への対応

 病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じ主治医、担当看護師等へ内容を報告する。

 附則

 施 行  平成14年8月 

 改 定  平成20年4月
  〃   平成21年4月
  〃   平成23年4月
  〃   平成24年4月
  〃   平成25年4月
  〃   平成26年4月
  〃   平成27年4月
  〃   平成28年4月
  〃   平成29年4月
  〃   平成30年4月
 全面改定 平成31年1月

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